Из жизни психиатра

«Жёлтый дом», «скворечник», «дурка»: все эти эпитеты — про психиатрический стационар. В кино он выглядит как здание с войлочными стенами внутри и колючей проволокой снаружи. Там пугают лоботомией и смирительной рубашкой, а пациенты постоянно спускают положенные им таблетки в унитаз.

В России к психбольнице относятся с пониманием и иногда — с юмором. Считается, что во времена Советского Союза там держали неудобных государству граждан, а теперь это просто место для душевнобольных.

Я пошла учиться на психиатра только из любви к искусству: хотела помогать людям и знала, что смогу помочь именно в этой области. Наш государственный стационар мало напоминает западные. Здесь нет жёсткой тюремной организации, которую мы видим в американских фильмах. На всех этажах, кроме последнего, окна без решёток. Снаружи — сплошной трёхметровый забор, а внутри — открытая территория. Пациенты, которым разрешены прогулки, могут ходить где хотят. Просто так зайти через проходную нельзя: врачу нужно подавать охране пофамильные списки за сутки до прихода посетителя.

В нашей больнице есть мужское и женское отделение. Я работаю в мужском, из врачей у нас только женщины, а всем медсёстрам за 50.

У нас есть особая наблюдательная палата — для острых пациентов, которые только что поступили. Иногда их диагноз неясен с первого взгляда, а поведение требует круглосуточного наблюдения. Нередко в этом отделении приходится применять физическую силу, чтобы банально связать пациента. Поскольку работают в нём одни женщины, мы или просим помощи у более-менее вменяемых больных, или вызываем полицию. Стражи порядка чаще всего не спешат подходить к буйному: встанут поодаль и смотрят.

Иногда опасным пациентам удавалось сбежать.

Помню, как один босой дюжий молодец под два метра, смог добраться до дома зимой в одной пижаме в клеточку. Понятно, что его кто-то пожалел и подвёз, но большую часть пути до своего Павловского Посада он прошёл по снегу пешком.

О буднях врача-психиатра

Наш рабочий день, как правило, не нормирован. Он начинается с утреннего обхода: в 10 утра мы вместе с заведующей осматриваем пациентов, выслушиваем их жалобы. После этого у больных есть возможность подойти к врачу в индивидуальном порядке и поговорить. Потом начинается ежедневная работа с листами назначения медикаментов: по 20–25 пациентов на каждого доктора. Лично я люблю с утра освежить в памяти назначения для всех моих больных: анализирую дозировку и корректирую её в зависимости от состояния.

Распорядок дня зависит от количества новых пациентов. Как правило, их привозят родственники или скорая, но иногда они приходят сами и просят о госпитализации. Во всех случаях, кроме неотложных, им нужно иметь при себе направление от участкового врача, иначе на КПП их не пропустят. Сперва поступившего осматривают в приёмном покое и диспансере. Кстати, диспансер работает до четырёх часов дня, поэтому, если пациент поступил позже, его осматривает только один врач из приёмного покоя — после четырёх часов это единственный дежурный врач на всю больницу.

Если новых пациентов нет, я продолжаю работать с документами. Например, печатаю выписки: они у нас развёрнутые, длинные, и для врача это творческий процесс. Такое описание статуса пациента — это фактически биографическое эссе. Там всё — начиная с рождения (это важно, если были какие-то осложнения во время родов). Обязательно подробное описание пубертатного периода: первые симптомы психических нарушений обычно проявляются в 12–14 лет. Помимо прочего, я печатаю выписки для больных, которые идут на трудовую экспертизу, то есть уточняю для экспертных комиссий возможные ограничения по труду.

О жизни пациентов

Вообще, для мужского отделения характерно то, что ребята постоянно ищут какой-то круг общения для совместного досуга. Он обычно скромный: шахматы, шашки, карты и телевизор. Кроме того, пациенты всегда вместе ходят на прогулки и участвуют в трудовых процессах, помогая медперсоналу: моют полы, убирают столовые. Все вменяемые больные сами себе стирают и даже могут попросить разрешения что-то приготовить на кухне.

Больные объединяются либо по интересам, либо по диагнозам: алкоголики тянутся к алкоголикам, наркоманы - к наркоманам.
Больничное меню очень скромное и даже скудное. Очевидно, что люди с психическими заболеваниями — более сложные пациенты, чем любые другие, поэтому еда в нашем стационаре по определению должна отличаться от того, что предоставляют в обычных больницах. Лекарственная нагрузка за счёт тяжёлых нейролептиков у кого-то может быть серьёзнее, у кого-то слабее, поэтому и столы должны быть разделены. Волокна нервной системы очень трудно восстанавливаются: в их состав входит витамин группы B, а он в больничной еде практически не предусмотрен. В советское время для психиатрической больницы существовало отдельное меню, сейчас такого нет.

Из недели в неделю пациенты едят одно и то же, хотя стол немного различается по конкретным дням. Финансирование урезали, поэтому питание выглядит примерно так: утром — каша и бутерброд, на обед — супы без мяса и второе — какой-то гарнир с овощами, мясом или рыбой. В полдник выдаём фрукты и шиповниковый настой. На ужин — манка с запеканкой или макароны с чем-то полумясным.

Когда у кого-то день рождения, ребята просят купить торт или фрукты, да и буфетчица может помочь что-то приготовить.

Новый Год и другие крупные праздники встречают в стационаре очень немного пациентов: мы стараемся всех более-менее стабильных отпускать на каникулы под расписку родственников. Остаются только те, кому необходимо круглосуточное наблюдение, но таким больным их состояние в принципе не позволяет отличить будний день от праздника.

В 20:00 больные уже должны ложиться спать. Приходит медсестра, выключается свет в палатах, и ровно в 21:00 — отбой. Но, конечно, все пациенты разные: некоторые и по ночам бродят, в таком случае медсёстрам приходится не спать круглосуточно.

О советской системе и методах лечения

В отличие от советского времени, сейчас человека без явного диагноза и без постановления врача трудно просто так уложить в больницу. Если подобное случается, то доступные интернет и телефон могут помочь лжепациенту сообщить об этом и почти мгновенно попросить помощи у соответствующих организаций. Сейчас вообще подобные преступления невозможны, многие психиатры на них просто не пойдут. Кроме того, к нам часто приходят люди из правозащитных организаций, они могут побеседовать с тем или иным пациентом, чтобы удостовериться, действительно ли он болен или поступил к нам по ошибке. Симулировать невозможно — я, по крайней мере, с подобным не встречалась.

Документация у нас в больнице доступна всем больным, в отличие от СССР, когда любой доступ запрещали даже в обычной клинике. Каждый больной при желании может посмотреть всю свою историю болезни. Вопрос только в том, насколько хорошо он сумеет её понять.

В советское время активно применяли такой метод, как инсулинотерапия: введением инсулина искусственно вызывали гипогликемическую кому. Мы такие методы не применяем — так же, как и электросудорожную шоковую терапию. Собственно, для этого просто нет оборудования. Для лечения теперь есть только медикаменты и психотерапия, хотя времени на общение с пациентами не хватает. Начальство требует, чтобы были в порядке истории болезни, и время, которое положено отводить на психотерапию, отнимает бумажная работа. Сейчас в отделении 50–60 пациентов, и все истории болезни нужно заполнять, прежде чем начинать лечение. В итоге всё ограничивается пятиминутками на обходах, а ведь каждому больному нужен психотерапевтический сеанс, который длится не менее 40 минут.

При лечении часто используют метод погружения человека в транс или гипноз. В гипноз можно погрузить не всех, а трансу поддаётся любой человек. Транс — относительно поверхностное погружение в сон, а гипноз — более глубокое. В трансе пациент реагирует на звуки и воздействия: если хлопнуть дверью во время сеанса, человек очнётся. Но в этом состоянии кора головного мозга не контролирует ситуацию так, как она контролирует её ежедневно, и человек проговаривает свои тревоги. Мозг отрабатывает эту информацию, и человеку становится легче. Гипноз — более сложная техника, из этого состояния врач должен выводить человека без прерывания сеанса, иначе последствия могут быть необратимыми. Например, существует метод гипноза, когда человек начинает видеть целую картину: представляет себя на острове, чувствует запахи, ощущает тепло и так далее, а всё внешнее для него исчезает. Применять такие методы в нашей больнице практически невозможно: не хватает времени.

Недавно у нас сменилось руководство — к нам приставили бывших военных врачей. Появились проблемы, потому что военная медицина и гражданская — это очень разные вещи. О деньгах речи не шло и не идёт: зарплата c учётом премии не превышает 30 тысяч рублей. Госбюджеты у нас крохотные.

Я сама, например, пытаюсь как-то скрасить обстановку для пациентов: покупаю картины в кабинет, обеденные скатерти для столовой, какие-то украшения на праздники. На это всё больница денег не даёт: никто не понимает, зачем и почему это важно делать. Иногда нам не хватает базовых материалов: на прошлой неделе, например, закончился физраствор и шприцы. Пришлось целый день использовать один шприц на одного больного: кипятить после каждой процедуры — и снова в дело. Это абсолютно недопустимо, но по-другому невозможно.

О том, когда и зачем обращаются к психиатру

Если мы посмотрим новостные ленты, то увидим одну чернуху. Кризис кризисом, но русский человек по своей натуре эмоционален и впечатлителен. На него производит особо гнетущее впечатление всё, что появляется по телевизору и в интернете.

Первое, что нарушается у человека при психозе или депрессии, — это сон. Дальше проявляются остальные классические симптомы: страхи, постоянные тревоги, перепады настроения, потеря (или, напротив, неконтролируемое повышение) аппетита. Когда человек не может справиться с бессонницей и тревожностью с помощью каких-то растительных препаратов, которые советуют психотерапевты, необходимо обращаться к психиатру. В такой ситуации ему уже нужны медикаменты, одними разговорами и травками не поможешь.

Есть люди, которых называют «циклотимами», у них даже за день часто случаются перепады настроения без всякой причины. Но у «наших» пациентов осложнения часто происходят сезонно: это осеннее и весеннее обострение психических расстройств, особенно депрессии.

Недавно у меня был пациент-военный. Он работал на высокой должности в государственной структуре и за один день лишился большей части своих благ и государственных дотаций. Соответственно, впал в тяжёлую депрессию с риском для жизни: сперва глушил душевную боль алкоголем, а потом не один раз пытался покончить с собой.
Конечно, такая реакция говорит о некой индивидуальной предрасположенности, но главную роль здесь сыграла ситуация в обществе.

Пациента лечат, а лечится он плохо, потому что для начала ему нужно выкарабкаться из психотравмирующего положения. А что делать, если эта ситуация создана государством?

Я вижу много шизофренических расстройств на фоне приёма наркотиков. Опаснее всего проявляет себя амфетамин: на фоне его приёма становятся не нужны еда, вода, сон и быстро развиваются тяжёлые психозы. Они длятся пару лет — примерно столько живут зависимые. Как скоро умрет человек, зависит от того, насколько хорошо справляется печень.

Год назад в большом количестве появились «спайсовые» пациенты. У них были тяжёлые расстройства личности, быстро приводящие к слабоумию.

С помощью каких-то других веществ, той же марихуаны, шизофреники пытаются получить успокоение, но так они только затягивают свой психоз.

Последствия употребления любых наркотиков дезориентируют врача, ведь больной всегда всё отрицает, а наша больница не имеет возможности проводить тесты.

О том, почему опасно затягивать лечение

Психическое расстройство может случиться с каждым. Проблема в том, что свою предрасположенность к этому не угадаешь. Люди с неустойчивой психикой тяжело переживают любой негатив, который льётся из всех источников информации. Поэтому всем пациентам я советую почаще выключать телевизор и компьютер: без этого даже всем здоровым людям бывает гораздо лучше.

Больной человек может быть годами апатичен и вял. Близкие замечают это в критический момент, когда сдвинуть что-то с мёртвой точки даже с помощью препаратов бывает уже очень тяжело. В больницу больной человек идти не хочет, потому что он не видит психиатрической проблемы. Такой человек говорит: «Мне нужен психолог или психотерапевт», — хотя это глупости.

Сильные натуры стараются не показывать окружающим свои проблемы, и в конце концов многие из них просто прыгают с вышки. Это те люди, которые не любят, когда их жалеют, но сильного внутреннего конфликта такой человек не выдерживает, как бы он ни пытался его маскировать. Поэтому тем пациентам, которые находятся в подобных, пока ещё пограничных состояниях, я советую проговаривать и прорабатывать тревоги с кем-то близким. Так человек освобождается от душевной боли, а выложить свою улыбающуюся фотку и отметиться в каком-то крутом месте — это не выход.

У шизофреников часто бывает, что голоса заставляют их что-то делать. По приказу внутренних голосов один пациент рисовал страшные картины: демонов, тёмные силы. Эти работы были очень мрачными, но, безусловно, талантливыми. Так человек тихо сходил с ума на протяжении пяти лет, не причиняя вреда окружающим, а потом его состояние резко обострилось.

О тяжёлых случаях

Недавно у нас лечился мужчина, который после самоубийства брата пытался покончить с собой. Его брат был очень красивый, успешный молодой человек, а в один день просто взял и ни с того ни с сего выбросился с девятого этажа. Никто до сих пор не знает почему: наркотиков и алкоголя в крови не было. С утра в тот день он съездил в магазин, сделал покупки для себя, а потом — предсмертная записка и прыжок.
У моего пациента было ужасное состояние: бился головой об унитаз, в итоге получил перелом глазницы и глубочайшую депрессию. Около месяца его приводили в более-менее устойчивое состояние медикаментами и гипнозом. Во время сеансов он смог проговорить своё чувство вины перед братом: больной считал, что не смог предотвратить самоубийство и был в этом виноват. Сейчас он в приличном состоянии, но психотравмирующая ситуация никуда не делась: он ходит с мамой на кладбище к могиле брата, и мы не можем ему это запретить.

Ещё в нашем отделении лежал мальчик, на глазах у которого мама вышла из окна. Причиной якобы послужило то, что она очень хотела родить ещё одного ребёнка, но у неё обнаружили рак матки. Что переклинило в голове у человека, если он оставил маленького ребёнка и у него на глазах прыгнул из окна?
К сожалению, такое бывает у онкобольных на пике боли, когда человек не видит избавления. Люди реагируют по-разному: для кого-то страшнее моральное страдание, для кого-то — физическое.

О мании величия и расстройстве личности

Наполеоны сейчас неактуальны, но очень часто пациенты начинают бравировать тем, что у них какие-то высокопоставленные знакомые, которые приедут с автоматами вызволять их из сумасшедшего дома. Часто бывает, что наши больные вызывают сюда наряд полиции. Один пациент мне заявил: «Если мой сосед по камере будет меня обижать, вызову полицию». И такое очень часто бывает, если в их руки попадает телефон. Пациентам в острых состояниях запрещено пользоваться мобильниками, но они умудряются выманить их у других, более здоровых, и вызвать полицейских. Приезжает наряд, и они заявляют сотрудникам: «Меня избил Вася», — показывают синяк. А как полицейские будут проводить дознание у умалишённого?

Был один царь, врач по образованию, кандидат медицинских наук. У него начался бред: ему казалось, что люди в общественном транспорте, магазинах и на улице говорят о нём, показывают пальцами, утверждая, что он — царь. Находили сходство с Николаем II, и он сам охотно его находил. Пациент писал письмо президенту, говоря о том, что хотел бы признать свою причастность к царскому роду. Он пытался проникнуть в резиденцию Владимира Путина, чтобы попасть на аудиенцию и лично всё рассказать, — собственно, в этот момент его и забрали.
К сожалению, в полное сознание больной так и не пришёл, хотя к врачебной практике частично вернулся.

Раньше я работала с женщинами-пациентами. Среди них куда больше интересных случаев, там переживания более вычурные и бредовые. Как правило, это бред религиозного порядка: «Я умею лечить людей, я могу исцелять».

Был случай, когда меня вызвали на дом: у пожилой женщины развилась тяжёлая мания. Её мышление было непоследовательным, в речи и мыслях не было логики. Та женщина набрала кредитов, купила путёвку в Турцию, накупила каких-то немыслимых вещей, по всем карманам распихала деньги — и в валюте, и в рублях. Больная мечтала почему-то именно за 10 долларов сделать себе маникюр, педикюр и причёску. Человек вообще не отдавал себе отчёта в том, что происходит вокруг.
Отношение к пациентам у опытных врачей скорее материнское, иногда — сестринское. Больному порой очень важно дать к себе приблизиться, иногда погладить, иногда приобнять. Кто-то из врачей поэтому может позволить даже какое-то так называемое «женское обольщение» ради правильной успешной манипуляции. Нельзя ставить между пациентами и собой преграду, необходимо относиться к ним как к нормальным людям, ведь иначе, без доверия, лечить труднее.