Давно хотела написать про медсестринскую работу в США

У меня спрашивают, почему я захотела стать именно медсестрой, а не врачом. Спрашивают именно знакомые из России. И это понятно, потому что у российской медсестры совершенно другая роль. В России я бы вряд ли захотела стать медсестрой. Вот и хочу объяснить, почему. Об этом даже в научной литературе написано, но я объясню своими словами. Мы недавно с Галей, Валей и Лидой этой обсуждали, и я решила записать наконец.

Пока что это такие не до конца связные мысли, но я начну их тут выкладывать и буду добавлять в этот пост потихоньку.

Та работа, которую делают медсестры в России, в литературе называется "task-centered nursing". Эта работа заключается в выполнении задач, поставленных врачом. Это 1 – давать лекарства (капельницы, уколы) и 2 - делать процедуры (перевязки и пр.). Такая работа требует технических умений и практики, но практически не подразумевает осознанной мысли. То есть медсестер, конечно, учат биологии и основам медицины, но они не обязаны думать и принимать решения, в этом нет необходимости. Более того, в большинстве российских больниц из-за колоссальной нехватки медсестер у них и нет особого времени думать. А разделение труда (постовая медсестра, процедурная медсестра, и пр.) необходимо, чтобы элементарно успеть "охватить" всех пациентов. То есть одна идет по всем больным и делает уколы, вторая сидит в процедурной и делает перевязки, третья капельницы ставит. И так всю смену. Таким образом они втроем умудряются выполнять назначения в отделении на сорок и даже больше человек. Выполнением назначений дело и ограничивается. Речи о том, чтобы осуществлять полноценный уход за больным (а порой даже знать диагноз), просто нет, потому что физически нет такой возможности. Это в принципе дело либо самого больного, либо родственников (если они есть).

В США медсестра делает то, что называется "patient-centered nursing", и это принципиально другой подход. Он требует, во-первых, гораздо меньше больных на одну медсестру, во-вторых, гораздо более качественное образование и высокий уровень клинического мышления, в том числе знание доказательной медицины. Почему? Потому что медсестра – это центральный человек, отвечающий за лечение больного. Обычно медсестра знает о своем больном все, начиная с диагноза, клинических показателей, всех необходимых лабораторных анализов, лекарств, процедур, плана лечения, аппетита, необходимости физиотерапии и других специализированных видов лечения, заканчивая семейной ситуацией и условиями проживания дома, чтобы планировать выписку и самое главное – предотвратить последующую госпитализацию.

Обусловлено это в первую очередь стремлением к качественному лечению, но и системой в том числе. В США нет такого понятия, как врач, который целый день находится в отделении. Лечащие врачи больных приходят в отделение раз в день, иногда совсем ненадолго, в остальное время им нужно звонить. Есть госпитальные дежурные врачи, но они тоже в отделении далеко не всегда, приходят только когда необходимо. А медсестры – всегда. А больные в американских больницах в основном тяжелые и требуют активного лечения, легкие в больницу попадают редко (обычно с ними разбираются в отделении скорой помощи и отпускают домой), или очень быстро выписываются.

Максимальное количество больных, которых может получить одна медсестра в обычном медицинском отделении в течение смены – это восемь (в онкологии меньше), и восемь – это считается очень много. Обычно стараются назначать не больше шести пациентов одной медсестре, а в некоторых штатах это число ограничено четырьмя больными.
Работают медсестры двенадцатичасовые смены, а не сутки. Но они не имеют права спать на работе, за это увольняют. Ночные медсестры работают так же, как дневные.

Плюс к медсестрам в каждом отделении, естественно, есть санитарки (на отделение в 30 человек обычно две-три), задача которых – мыть, кормить и менять постель каждому лежачему/зависимому больному (и помощь тем, кто может самостоятельно вставать), а также измерение каждую смену давления, температуры и кислорода у всех больных (а кому надо – чаще).

Для наглядности расскажу, как проходит мой день.
Я прихожу на работу, старшая медсестра назначает мне больных на день, я записываю их имена в блокнот, иду в компьютер, смотрю их истории, записываю анализы, после чего принимаю смену у ночной медсестры. Ночная медсестра рассказывает мне подробности – что нужно больному (например, обязательно проследить, чтобы сделали УЗИ, или чтобы пришел физиотерапевт, или что больному нужна помощь в кормлении, или что у него сахар ночью упал, или появились неконтролируемые боли, или он депрессует и плачет, или все, что угодно), в общем, основные проблемы, которые ночной смене не удалось решить. Я все это записываю, после чего иду к своим пациентам.

- В каждой палате я делаю полный осмотр больного: неврологический осмотр, прослушиваю сердце и легкие, лежачих осматриваю на предмет пролежней, оцениваю симптоматику (жалобы на боли, запоры, аппетит, сон, одышку и пр.), проверяю состояние внутривенных катетеров и капельниц, промываю зонды, кому надо – прочищаю трахеостомы, осматриваю швы и делаю перевязки, отвечаю на все вопросы и выдаю утренние лекарства
- Потом смотрю в свой список дел и начинаю звонить докторам. Например, мой больной жалуется на боль и тошноту. Или у него новые шумы в легких, или плохое мочеиспускание. Или он ни на что не жалуется, но у него помутнение сознания, или упало давление, или температура. Или анализы не в порядке. Или анализы в порядке, но больной плохо выглядит, и мне кажется, его рано выписывать. Или он съездил на МРТ и МРТ показало что-то новое. Или наоборот все в порядке, но я считаю, что больному не нужны внутривенные вливания, потому что нет к тому показаний. Или считаю, что больной слишком много в кровати и ему нужна профилактика тромбоза, а доктор забыл сделать назначение. Или мне кажется, что больному нужна консультация какого-то специалиста (эндокринолога, например). Или у больного астма в истории и я думаю, что ему не помешают ингаляции с утра и перед сном. Или больной растерян и ему очень нужно поговорить именно с доктором, и доктор должен придти лично, чтобы обсудить дальнейший ход лечения. И так далее. В общем, я звоню врачам по любым поводам, которые считаю значительными, и прошу их назначить или отменить то или иное лекарство, процедуру, отложить (или ускорить) выписку или просто дать знать о том или ином показателе
- Многие врачи задают дополнительные вопросы, и тут надо всегда знать и понимать, что важно сказать – какие анализы значимы, какие еще диагнозы есть у больного (врач может просто не помнить всех подробностей), какие аллегии и так далее
- Многие врачи спрашивают "а что вы предлагаете"? :))) в таких случаях нужно всегда знать, что предложить. Или хотя бы держать в уме какие-то идеи. Обычно я так и начинаю разговор с врачом "Больной С. нуждается в том-то и том-то, потому что (краткое описание ситуации)". Большинство делают назначение по моим советам, ну разве что я представления не имею, что делать (такое, конечно, бывает 🙂 ну разве что какая-то ситуация, требующая личного осмотра больного врачом, тогда я их продолжаю весь день долбить, чтобы появились в больнице скорее. Многие врачи даже не дожидаются звонка, а сами звонят в больницу или приходят и спрашивают медсестру, какие назначения от них требуются сегодня. Ну я им тут же быстренько и перечисляю по списку
- Некоторые врачи (очень редкие) не хотят назначать по телефону, и тогда нужно убедиться, что они в течение дня появятся в больнице и назначат то, что нужно. Или, например, всегда можно обойти упрямого врача. Вот у меня недавно был больной, у которого были метастазы в костях, а хороших обезболивающих назначено не было. Лечащий врач больного – уролог, назначил обезболивающие таблетки, которые при весе больного и его четвертой стадии рака вообще бы не подействовали. Другого ничего не захотел. Блин, у больного метастазы, у него должен быть полный набор обезболивающих на любой вкус и цвет. Ну, я пошла к другому врачу, про которого знала, что она адекватная тетка, и она выписала мне целый букет для этого пациента. Потом, конечно, тот первый врач на меня попытается наехать, ну и пофиг 🙂
- Попутно с этим убеждаюсь, что все больные поели или накормлены (и что те, кому есть не положено перед операцией или процедурой, не едят :), помыты, а лежачих обязательно каждые два часа с санитаркой переворачиваем на другой бок и смазываем кремом от пролежней
- Помимо докторов, общаюсь с физиотерапевтами, диетологами, социальным работником и даже священником, если считаю, что моему пациенту необходима их помощь – поднять на ноги, подобрать правильную диету или зондовое кормление, помочь с финансовыми вопросами оплаты лечения, а также подумать насчет выписки (домой? В реабилитационный центр? С приходящей на дом медсестрой? Где лечиться дальше амбулаторно? И пр). Также звоню в диагностические кабинеты и убеждаюсь, что они не забыли и придут за моими пациентами, которым нужны МРТ, УЗИ и прочие процедуры, чтобы лечение не затягивалось
- Примерно каждый час, по необходимости чаще, я навещаю своих больных и убеждаюсь, что у них все в порядке, а то мало ли – кому-то нужна помощь, или кто-то пытается упасть с кровати, или не может дотянуться до кнопки вызова медсестры, или кончилась капельница, или надо в туалет, и так далее. Ну и по вызовам иду, конечно
- Лекарства расписаны по часам, у каждого больного они разные, поэтому выдача лекарств продолжается всю смену. Если нет какого-то лекарства – звоню в аптеку, если больной не понимает назначения лекарства – объясняю. Также слежу за совместимостью лекарств
- Все, что я делаю, надо вносить в компьютер, включая баланс (мочи и прочих выделений, то есть :), лекарства, все процедуры, а также результаты каждого осмотра, чтобы их могли увидеть врачи по необходимости, а также медсестра со следующей смены, и чтобы можно было отследить динамику. Все остальные специалисты тоже вносят свои данные в компьютер, поэтому все о больном можно прочитать в подробностях и представить полноценную картину
- Если поступает новый больной и его отдают мне на попечение, это целая процедура – первичный осмотр, история болезни, назначения всех лекарств, установка катетера и пр. при этом, назначения лекарств ВСЕГДА делает врач. Медсестра проводит первичный опрос, что принимает больной дома, передает список врачу, а потом проверяет, все ли лекарства назначены правильно (например, учтены ли аллергии больного, или все ли диагнозы "покрыты" лекарством - астма, диабет и пр.) и все ли лекарства, которые больно обычно принимает дома, включены в список, помимо тех, что назначили в больнице. Это называется medication reconciliation.
- если кто-то из больных выписывается или переводится в другую больницу или реабилитационный центр, то то же самое, но побыстрее – все-таки выписка проще
- если у моего больного проводится процедура прямо в отделении (установка плеврального дренажа, центральных катетеров и пр.), то я ассистирую – объясняю процедуру больному, проверяю, подписано ли согласие на операцию и является ли это согласие информированным, приношу все оборудование, слежу, чтобы врач помыл руки и соблюдал стерильный протокол (в противном случае могу остановить процедуру, т.к. у меня протокол в руках и я все туда записываю 🙂
- Разные состояния у больных требуют разных протоколов лечения, и мне нужно следить, чтобы все соблюдалось. Например, при пневмонии, помимо антибиотиков, нужно, чтобы больной каждый час делал дыхательные упражнения. У лежачих нужно проводить профилактику тромбозов. У онкологических – соблюдать нейтропеническую диету, делать полоскания, еженедельные переклейки катетера, агрессивную профилактику инфекций и пр. У послеоперационных должна быть адекватная болевая терапия. У больных с зондами нужно промывать зонды каждые два часа или в зависимости от протокола. От больных, которым переливается кровь, нельзя отходить в первые 15 минут вообще, надо измерять давление, температуру и кислород каждые 15 минут в течение первого получаса, а потом через 4 часа после переливания брать анализы крови. У больных с поносом надо брать анализ кала, а у тех, у кого температура - анализы крови, мочи и мокроты. И так далее
- каждый день или через день в обед у нас еще проводятся консилиумы, в которых медсестра – главный докладчик
- а еще (чьорт побьери 🙂 у каждой медсестры в нашей больнице есть портативный рабочий телефон, типа рации, и по нему все время звонят врачи, которым я оставляла сообщение на автоответчике, озабоченные родственники, секретарь отделения, которой поступают вызовы больных из палат, и санитарки, которым нужна помощь. Телефон всегда звонит в самые неподходящие моменты, например, когда я в процессе перевязки швов, или обработки катетера, или вообще когда мы моем больного с жутким поносом
- Если мне кажется, что что-то делается не в соответствии с принципами доказательной медицины, я могу поднять об этом вопрос на общем собрании, так сказать. После чего в больнице могут начать в этом направлении работать, или не начнут, и надо будет подолбить их какое-то время, чтобы начали.
- ну и самое главное - я общаюсь со своими пациентами и их родственниками, разговариваю с ними, узнаю о них как можно больше, чтобы знать, как им лучше помочь

Каких знаний требует работа медсестры в больнице:
- Всех процедур и операций, которые могут происходить в больнице, и умение объяснить их больному простыми словами, чтобы было понятно (и чтобы можно было подписать с больным согласие на ту или иную процедуру)
- Знания и правильной интерпретации клинических лабораторных анализов, чтобы всегда можно было доложить доктору, если что-то не так
- Диагноз пролежней и умение их предотвращать и лечить (пролежни – целиком забота медсестры, за пролежни, образовавшиеся в больнице, страховые компании деньги не платят)
- Знание диетологии, зондового кормления, парентерального кормления
- Очень хорошее знание фармакологии, совместимости лекарств, в зависимости от специализации о каких-то лекарствах надо знать больше
- Умение делать и интерпретировать ЭКГ и понимать расшифровки всякой функциональной диагностики (хотя, конечно, мы сами не диагностируем)
- Понимание клинической ситуации больного. Именно медсестры первые распознают первые признаки инфаркта, инсульта, пневмонии и других инфекций и прочие изменения в состоянии больного, и передают информацию врачу
Именно поэтому все больше и больше больниц принимают на работу исключительно медсестер с высшим образованием, а в США собираются выпустить закон, обязающий всех работающих медсестер получить высшее медсестринское образование в течение 10 лет.

В общем, медсестра с больным целый день. Симптоматическое лечение - это наше все. Медсестра кооррдинирует и отвечает за своевременное и адекватное лечение и уход для каждого своего пациента. Недаром медсестер называют patient advocate – то есть защитник больного. Защитник от плохого лечения в пользу хорошего.

Именно это так меня привлекло к медсестринскому делу в США.
А вот в России единственное место, где я видела, чтобы медсестры так работали – это был хоспис. И очень маловероятно, что система медсестринства в России поменяется, потому что для этого нужно менять слишком многое – от образования до зарплат до общего подхода к медицине.
Мои знакомые врачи в России говорят, что медсестры с высшим образованием в России практически не востребованы. А жалко.